发表于2017年7月4日《中华医学杂志》, 97(25): 1923-1926.作者:梁东风黄烽单位:解放军总医院风湿科随着现代社会竞争压力的增加,精神层面上的压力成为当今新的致病原,心理疾病已成为主要的公共卫生问题。综合医院就诊人群中伴发焦虑、抑郁相当普遍,国外研究发现超过 50% 的社区医疗就诊患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状[1],国内综合医院就诊患者中符合焦虑障碍(焦虑症)、抑郁障碍(抑郁症)、焦虑和抑郁共病任一诊断的患病率为16.5%[2]。这些心理问题在风湿科患者中同样大量存在,既往我们关注较多的是器质性风湿病可以伴发焦虑、抑郁。同时,焦虑、抑郁也可以引发功能性风湿症状,如:慢性疼痛、怕风怕凉和麻刺感等,而且很多患者仅因此类症状到风湿科就医[3]。由于既往缺乏对焦虑、抑郁引发功能性风湿症状的认识,此类患者经常被漏诊或误诊,因此,识别功能性风湿症状对风湿科医生非常重要。在此基础上,亦应掌握针对功能性风湿症状的基本处理方法,有助于尽快缓解病情,增强患者对诊断和治疗的信心,减少辗转多科以至延误病情的可能。一、焦虑、抑郁可引发包括功能性风湿症状在内的多种躯体症状轻度焦虑、抑郁是人体的正常情绪反应,但当焦虑、抑郁严重程度达中等或以上时,会超出人体所能承受的程度或自我调整能力,通过自主神经系统引起全身几乎所有系统、器官出现功能性症状,并对其生活和社会功能造成影响。临床上常见的表现包括胸闷、心悸等的心脏神经功能失调症状,或失眠、头痛、头晕等中枢神经功能失调症状,亦或食欲减退、腹胀、腹痛、腹泻等的胃肠道功能失调症状等。焦虑、抑郁引起的很多功能性症状与器质性风湿病的症状相同或很相似,例如躯体慢性疼痛、颈肩部僵硬不适、口眼干和低热等;也有很多是国人通俗观念中的“风湿”症状,如:怕风怕凉、麻刺感、酸沉感和其它多种感觉异常等,以上两类症状都属于功能性风湿症状,以此类症状为主要表现的疾病状态也可称为功能性风湿病。慢性疼痛与抑郁关系密切,它也是最为常见的功能性风湿症状[4]。国外14项研究的数据汇总分析显示,平均65%的抑郁患者诉及各种类型疼痛[5];焦虑障碍患者疼痛的患病率也较高,是普通人群的两倍左右;而抑郁与焦虑障碍共病患者的疼痛患病率可高达78%[6]。这些患者出现疼痛的原因可能与焦虑、抑郁等负性情绪增强下丘脑杏仁核的活动而致痛觉加重有关[7]。此类疼痛可以发生在全身各个部位,如:头部、颈部、腰背部、骨盆、四肢、关节、胸部或腹部等,特点可为刺痛、胀痛、酸痛、烧灼样痛和窜痛等各种类型疼痛。一些女性分娩(或流产)之后出现关节及怕风怕凉、周身疼痛、酸沉麻木不适的情况,古代中医理论称之为“产后痹”,现又称之为“产后风湿”或“月子病”,认为是女性产后气血亏虚、风寒湿邪侵袭等原因导致的疾病状态,为避免患上该病,中国女性有产后避免吹凉风和碰凉水等“坐月子”的习俗。然而,欧美以及日本、韩国等国女性产后几天即外出散步、甚至用凉水洗澡、吃冰激凌等,并不忌讳产后遇凉,也未曾见其报道“产后风湿”。实际上,现代医学中并无“产后风湿”的诊断概念和产后遇凉引起风湿症状的观点,但大量研究却发现产后女性容易罹患产后抑郁。笔者运用心身医学的理念诊治所谓“产后风湿”病例,发现大多数患者存在焦虑、抑郁的致病因素,其原因包括哺育婴儿负担过重、产后生活方式变化过大、产后神经和内分泌系统变化等,应用抗焦虑、抑郁治疗后疗效明显。既往国内的研究也证实了产后疼痛性疾病的发生与产褥期遵守关门窗、不碰凉水等传统行为无关,而与患者的心理因素有关[8]。可见,所谓“产后风湿”与产后遇凉无关,而就是产后抑郁导致的功能性风湿病。二、风湿专科医生缺乏对功能性风湿症状的认识国内多数临床医生仍主要关注患者躯体问题,应用各种检查方法对患者躯体进行彻查,但对于对患者的心理状态、对患者的功能性症状不够重视。这种“重视病轻视人”的治疗模式,易造成大量心理疾病患者漏诊。在风湿领域,关注于心理问题引起功能性风湿症状的临床和研究很少,很多风湿专科医生不太了解功能性风湿症状的概念,因此更不具备识别能力。此外,还有很多医生认为怕风怕凉等功能性症状用现代医学无法解释,而只能用中医理论解释。基于上述原因,目前风湿专业对功能性症状的漏诊、误诊情况较为严重。以纤维肌痛症(fibromyalgia, FM)为例,这是一种以多部位疼痛为主要表现的功能性风湿病的代表性疾病。该病的患病率较高,美国普通人群中为2% ~6.4%[9,10],而在国内临床上诊断出的FM病例数量似乎远不及此。不过,并非国人患FM真的很少,而是我们一直未能深刻认识到FM的发病与精神心理因素密切相关,造成临床上出现了较多的漏诊和误诊。既往我们诊断FM所采用的美国风湿病学会(ACR)1990年FM分类标准存在着忽视疼痛以外躯体症状在诊断中的价值的不足;国内风湿专科医生缺乏对焦虑、抑郁可引发疼痛等各种功能性风湿症状现象的认识;一些医生因门诊时间有限导致“压痛点”体检未按标准完成,上述几点原因最终导致了国内对FM识别率偏低。鉴于1990年标准存在的不足,ACR在2010年重新制订了FM诊断标准并于2016年再次进行了修订[11,12],新的标准既包括了弥漫疼痛指数也包括了躯体症状严重程度的积分,从而更有益于全面认识FM并提高其识别率。临床上把功能性风湿病误诊为器质性风湿病,或者把器质性风湿病所伴发的功能性症状完全归因于器质性风湿病的现象也颇为常见。器质性风湿病中的骨关节炎和脊柱关节炎的诊断标准中存在较多主观条件,有时在缺乏客观依据的情况下也能满足诊断标准,因此临床上把疼痛类功能性风湿症状误诊为这两类疾病最为常见。其中老年的功能性关节痛患者常被误诊为骨关节炎,青年的纤维肌痛症或焦虑、抑郁引发腰背痛的患者常被误诊为脊柱关节炎[13]。此外,把功能性小关节疼痛误诊为类风湿关节炎,把功能性低热误诊为结缔组织病或感染等,在临床上均不少见。如果功能性风湿病患者被误诊为器质性风湿病,并接受不当的抗风湿治疗,因为器质性风湿病存在预后不良的可能,而且接受的治疗不仅带来经济负担往往也疗效欠佳,患者会对病情更加担心,以至焦虑、抑郁加重。这反过来也导致疼痛等躯体症状愈加严重,从而进入一个抑郁-疼痛-更抑郁-更疼痛的恶性循环,对其生活和工作造成严重影响。三、应提高对功能性风湿症状的识别能力躯体慢性疼痛、感觉异常(怕风怕凉、麻刺感和酸沉感等)、颈肩部僵硬不适、口眼干燥感和长期低热是临床常见的几种功能性风湿症状。考虑到这些症状在很多器质性风湿病都会出现,因此,对此类患者首先应进行器质性风湿病和其它器质性疾病的排查,包括进行全面的体格检查和血沉、C反应蛋白、类风湿因子和抗核抗体等化验;进行甲状腺功能化验以排查可出现怕凉表现的甲状腺功能减退;一些局部症状明显的患者需进行骨、关节、肌腱等的影像学检查;周身骨痛的需进行骨密度检查等。对于一些体格检查、化验和检查完全正常,或化验检查轻度异常,如:血沉略微升高、抗核抗体或类风湿因子等弱阳性,影像学检查中发现的关节或脊柱轻度退变、轻微积液、轻微硬化以及MRI发现的轻微异常信号等表现,要结合临床表现判断是否有临床意义。如果化验检查所提示的疾病不好解释所有的临床症状,此时应考虑是否有功能性风湿症状存在的可能。应进一步了解患者的心理状况以及生活、工作等有无对情绪影响比较大的事件,如:亲人离世、生活窘迫、学习或工作压力大、夫妻分居等;是否伴有多个系统、器官的躯体化症状,如:失眠、疲乏、偏头痛、头晕、耳鸣、咽喉异物感、胸闷、腹痛和腹泻等;了解患者有无焦虑、抑郁的病史和家族史。如果上述表现较多,且排除器质性疾病或其症状无法用存在的器质性疾病完全解释,应考虑其症状为功能性风湿症状。对临床上一些疑诊功能性症状患者,还可以对其进行焦虑、抑郁以及躯体化症状相关的量表筛查,筛查结果可以为我们的临床判断提供依据。其中内容精炼适于门诊快速筛查的量表有:综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)、患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)和国内学者毛家亮创制的躯体化症状自评量表(SSS),稍详细一些的自评量表有:焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和症状自评量表(SCL-90),有测评人员和条件的医院可采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等更为详细和准确的量表。但上述量表都缺乏对功能性风湿症状的评价,值得期待的是,一种包含主要功能性风湿症状且适用于国内患者的心身症状量表即将问世。还需注意的是,量表只是一种辅助诊断工具,该类疾病状态的诊断要把临床症状、心理状况和量表结果相结合综合判断。四、应提高对功能性风湿症状的处理能力在识别出患者存在焦虑、抑郁引发的功能性风湿症状后,首先应减少其心理应激因素,加强运动锻炼,合理进行认知行为治疗或其它心理治疗方法。心理治疗仅对部分患者有效,且起效时间相对缓慢,很多患者还是需要应用抗焦虑、抑郁药物治疗,因此风湿专科医生应该学习使用一些基本的抗焦虑、抑郁药物。因为国人对焦虑、抑郁等病耻感的原因,初被诊断为功能性疾病的患者多数拒绝去心理科就诊,而当他们经过非精神心理专科医生初步的抗焦虑、抑郁药物治疗取得一定效果后,用事实说话,患者就会接受这个诊断,从而主动去专科规范治疗。功能性风湿病患者应用抗焦虑、抑郁药物的原则和抑郁症是相似的,首先应辨明适应症状;了解既往用药疗效、不良反应以及过敏史;注意合并治疗时的药物相互作用;尽可能单一用药,足量、足疗程、采用最小有效剂量。功能性风湿症状患者一般躯体症状比较突出,而情感认知症状相对较轻,这也决定了这类患者治疗有一定特殊性,他们接受抗焦虑、抑郁治疗的动机可能不足甚至抵触。此时要与患者及其亲属深入沟通,使其认识到躯体症状是焦虑、抑郁的表现,从抗焦虑、抑郁的角度治疗才能把病情彻底控制,从而令其接受和配合治疗。抗抑郁药物的种类较多,多同时具有一定抗焦虑作用,目前临床常用的药物主要是通过提高脑内5-羟色胺(5-HT)和/或去甲肾上腺素(NE)水平进而发挥其神经保护作用而起治疗作用。选择性5-HT再摄取抑制剂常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明,5-HT和NE再摄取双重抑制剂常用的有度洛西汀、文拉法辛和米那普仑等。在国内综合医院应用广泛的氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)是一种复合制剂,氟哌噻吨是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药,美利曲辛是一种抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂。各种抗抑郁药物对改善情绪和躯体症状都有一定疗效,但疼痛躯体症状和NE递质系统的关联性比和5-HT要强,从而5-HT和NE再摄取双重抑制剂在对疼痛相关躯体症状方面疗效更好[14],而功能性风湿症状中疼痛又最为常见,因此该类药物在功能性风湿症状的治疗中占有一定优势。特别是,国际上已有多项临床试验证实了度洛西汀和米那普仑对纤维肌痛症的疗效[15,16],以及度洛西汀对慢性下腰痛和骨关节炎慢性疼痛的疗效[17,18],美国食品药品监督管理局批准了度洛西汀对纤维肌痛症和慢性肌肉骨骼疼痛的适应证,以及米那普仑对纤维肌痛症的适应证。这些都为风湿科医生临床上选择此类药物提供了依据。抗抑郁治疗早期可以酌情联用苯二氮卓类药物,有助于快速控制焦虑、改善睡眠,减少抗抑郁药物的不良反应,但持续用药不宜超过4周。一些患者接受抗焦虑、抑郁药物治疗后,症状会有所缓解,但一般在短期内不会彻底消失,因此要想办法减少或解除其家庭或工作上的负性心理因素,鼓励患者多做运动,运动是治疗焦虑、抑郁的很重要的方法。对于一些焦虑、抑郁症状较重,特别是一些具有自杀倾向的患者,风湿科医生不宜独自进行处理,应把患者转介到精神或心理专科进一步治疗。一项美国加利福尼亚州针对风湿专科医生对患者抑郁的认识和处理方式的调查显示,81%的医生自信能够正确识别患者的精神心理问题,60.2%的医生主要以药物治疗的方式处理抑郁,23%的医生对其处理抑郁的能力感到自信[19]。国内风湿领域有这方面理念并能够识别出焦虑、抑郁的医生尚不常见,能自信处理好心理问题并能正确使用抗焦虑、抑郁药物的医生更为少数,这方面与发达国家相比还存在着不小的差距。五、结束语近年来,国内越来越多的临床专业开始关注心理因素相关的心身疾病,如心血管专业的双心医学,消化病专业的功能性胃肠病学,还有神经内科和泌尿男科等专业,这些专业领域的多数医生已经认识到了心身医学在临床中的重要性并将其应用于临床实践。然而,对于风湿病相关的心身医学问题,多数医生还停留在对器质性风湿病伴发焦虑、抑郁的认识上,对焦虑、抑郁可以引发功能性风湿病的理念知之较少,因此,风湿专科医生应深化对生物-心理-社会医学模式的认识,加强对心身医学的学习和实践,尽快提高对功能性风湿症状的识别和处理能力[20]。参考文献[1] Lwe B, Spitzer RL, Williams JB, et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment [J]. Gen Hosp Psychiat, 2008, 30 (3): 191-199. DOI: 10. 1016 / j. genhosppsych. 2008. 01. 001.[2] 何燕玲,马弘,张岚, 等. 综合医院就诊者中抑郁焦虑障碍的患病率调查 [J]. 中华内科杂志, 2009, 48 (9): 748-751. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0578-1426. 2009. 09. 010.[3] Kohrt BA, Kunz RD, Baldwin JL, et al. “Somatization” and “Comorbidity”: A Study of Jhum-Jhum and Depression in Rural Nepal [J]. Ethos, 2005, 33: 125-147. DOI:10.2307/3651917[4] 吴爱勤, 游林林. 慢性疼痛与抑郁的心身医学整合观 [J]. 医学与哲学, 2014, 35(24): 1-4.[5] Bair MJ, Robinson RL, Katon W, et al. Depression and pain comorbidity: a literature review [J]. Arch Intern Med, 2003,163(20): 2433-2445. DOI:10.1001/archinte.163.20.2433[6] Romera I, Fernández-Pérez S, Montejo AL, et al. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful somatic symptoms, functioning and health status [J]. J Affect Disord, 2010, 127(1-3): 160-168. DOI:10.1016/j.jad.2010.05.009.[7] Neugebauer V, Li W, Bird GC, et al. The amygdala and persistent pain [J]. Neuroscientist, 2004, 10: 221-234. DOI:10.1177/1073858403261077.[8] 周穗赞, 王晓莉, 王燕, 等. 河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究 [J]. 中国妇幼保健, 2006, 21(19): 2708-2710.[9] Wolfe F,Ross K,Anderson J,et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population [J]. Arthritis Rheum,1995,38(1):19-28. DOI: 10.1002/art.1780380104.[10]Vincent A,Lahr BD,Wolfe F,et al. Prevalence of fibromyalgia:a population-based study in Olmsted County,Minnesota,utilizing the Rochester Epidemiology Project [J]. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013, 65(5): 786-792. DOI: 10.1002/acr.21896.[11]Wolfe F,Clauw DJ,FitzcharlesMA,et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity [J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010, 62(5): 600-610. DOI:10.1002/acr.20140.[12]Wolfe F,Clauw DJ,FitzcharlesMA,et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria [J]. Semin Arthritis Rheum, 2016, 46(3): 319-329. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.[13]梁东风,黄烽. 重视脊柱关节炎和纤维肌痛症的鉴别及共病的识别 [J].中华医学杂志, 2016, 96(29): 2292-2294. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.29.002[14]Stahl SM, Grady MM, Moret C, et al. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants [J].CNS Spectr, 2005, 10(9): 732-747. DOI:10.1017/S1092852900019726.[15]Wright CL, Mist SD, Ross RL, et al. Duloxetine for the treatment of fibromyalgia [J]. Expert Rev Clin Immunol, 2010, 6(5): 745-56. DOI: 10.1586/eci.10.64.[16]Ormseth MJ, Eyler AE, Hammonds CL, et al. Milnacipran for the management of fibromyalgia syndrome [J]. J Pain Res, 2010, 3: 15-24.[17]Skljarevski V, Ossanna M, Liu-Seifert H, et al. A double-blind, randomized trial of duloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain [J]. Eur J Neurol, 2009, 16(9): 1041-1048. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2009.02648.x.[18]Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Seifert H, et al. Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13-week, randomized, placebo-controlled trial [J]. Pain, 2009, 146(3): 253-260. DOI: 10.1016/j.pain.2009.06.024.[19]Heiman E, Kravitz RL, Wise BL. Rheumatologists' Approaches to Diagnosis and Treatment of Depression [J]. J Clin Rheumatol, 2016, 22(6): 307-311. DOI: 10.1097/RHU.0000000000000383.[20]张颖, 梁东风, 黄烽. 重视风湿病患者的心身医学研究 [J]. 中华内科杂志, 2017, 56(3): 163-166. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.03.002
什么是功能性风湿症?功能性风湿症是临床最常见疾病之一,是一组由焦虑/抑郁所引发的风湿样躯体症状的总称,以躯体疼痛和感觉异常为其最常见表现。但因缺乏器质性改变,理化检查基本都是正常的,即使是个别指标轻度异常,也不能解释躯体的症状。焦虑/抑郁常见的躯体不适有以全身串痛为主,串及头痛、颈痛,四肢关节痛、胸痛、背痛,腹痛、腰痛、胯痛、肌肉痛,“筋”痛,“经络”痛等;有以周身不适主,如头紧、颈背僵硬,肌肉酸沉、胸紧、胸部压迫感,腹胀、喉头紧缩:还有以异常感觉为主,如怕风怕凉、肢体麻木感、酸沉感、发凉感、发热感、灼烧感、萎缩感、肿胀感、浮肿感、辣感、瘙痒感、肌肉跳动感、蚁行样感觉、长结节感、不受支配感、体表某部位隆起感、血液不流通感等等。这些都是典型的功能性风湿症的表现。产妇也容易因产后焦虑抑郁而患上功能性风湿病,有一些“产后风湿”“月子病”实际就是功能性风湿症。当你了解了什么是功能性风湿症可自己鉴别判断,也可找风湿科医生或心身医学科大夫面诊帮助辨别确诊。
小王腰痛几个月了,经常晚上痛得睡不着觉。于是他来到了我们医院看风湿免疫科门诊。经过一番问诊和检查,我建议他抽血检查HLA-B27。结果出来了,HLA-B27是阳性。这时我告诉他,他的腰痛可能是强直性脊柱炎的引起,建议要做相关的CT或做核磁检查等等。“HLA-B27是个什么东西呢?为何与强直性脊柱炎有这么大的关系呢?HLA-B27阳性就一定会得强直性脊柱炎炎吗?HLA-B27会遗传吗?”。小王一口气问了好多问题,我都一一给他解答了,最后他准备做进一步检查去了。 在各个不同的医院,类似小王一样的患者很多,他们也会有类似的问题想问医生。但是医生们太忙了,没有时间一一解答,因此很多患者带着疑惑离开了诊室。今天,我抽点时间跟大家解释一下。 大家都知道,在身体里血液中有一类细胞就做白细胞,在白细胞的表面有很多蛋白质分子,其中一类分子叫做HLA。如果将HLA比喻成一个大家族,则在这个大家族中又有好多小家庭,最重要的有HLA-A、HLA-B等小家庭,在HLA-B这个小家庭中,有一个重要的分子就是HLA-B27。1973年,人们发现一个人是否得强直性脊柱炎与这个人的白细胞上有没有HLA—B27有关。 现在,我们已经了解到90%以上的强直性脊柱炎病人中白细胞上都有HLA—B27。在不同的种族人群中,HLA—B27阳性的比例是不同的,同时强直性脊柱炎的发病率也不同。比如印第安人群中,50%的人HLA—B27阳性,其中12%的人患强直性脊柱炎; 白种人中4%~13%的人HLA—B27阳性,而该病的发病率约为1%;黑人中HLA—B27阳性者很少,强直性脊柱炎的发病率也很低;中国人HLA—B27阳性率约4.5%,强直性脊柱炎的患病率为0.3%左右。因此说,HLA—B27与强直性脊柱炎的发病有很强的相关性,但是HLA—B27在其发病中起什么作用,目前还不十分清楚。虽然说HLA—B27与强直性脊柱炎有很强的联系,但是并不是说HLA—B27是阳性的人一定就会得强直性脊柱炎。现在已经知道,HLA—B27阳性的人群中仅10%左右的人患强直性脊柱炎。如果认为HLA—B27阳性一定会得强直性脊柱炎,显然是不对的。HLA—B27只是强直性脊柱炎的易发病因素之一。 HLA-B27是会遗传的。如果爸爸或者妈妈HLA-B27的HLA-B27是阳性,子女的HLA-B27阳性的可能性大大增加,但不是每一个子女的HLA-B27都会是阳性的。HLA—B27终生携带,不会随治疗转阴。因此,阳性的人一辈子都是阳性的,阴性的人一辈子都是阴性的。因此没有必要怨天忧人,更不必到处寻医问药试图使HLA—B27转阴。请记住:HLA—B27阳性并不是代表你就一定会患强直性脊柱炎,只是患强直性脊柱炎的机会比HLA—B27显阴性的大一些而已。 “但是,我在一个医院检查是阴性,怎么到另外一个医院检查就变成阳性了呢”。有的患者有这样的经历。这与检测技术有关,因为目前的检测技术还不能做到百分之百的可靠,检测的方法也不同,因此不同的检测医院可能会得出不同的结果。这时候,您就要多查几家医院了,最后您会得出一个正确的答案的。
动作一: 上下摆手双臂平放在桌面上,手掌向下第一步:以腕关节为支点,手向上抬起,姿势类似向别人打招呼,尽量做到摆动的最大幅度第二步:以腕关节为支点,手逐渐放下,并低于腕关节平面,前臂有向前牵拉的感觉第三步:保持6秒钟放松动作二:左右摆手肘关节支撑在桌面上,手背面对自己第一步:以腕关节为支点,手向小指方向歪第二步:以腕关节为支点,手向大拇指方向倒,姿势如同摇手动作三:逐一对指第一步:用示指接触大拇指第二步:用中指接触大拇指第三步:用中无名指接触大拇指第四步:用小指接触大拇指动作四:握拳平展第一步:五指屈曲,握成拳头状第二步:五指放开,尽量伸直另外还可以晨起洗脸时用温水浸泡双手10至15分钟,同时用另只手揉捏关节部位,可有效缓解晨僵;有时间可以晚上睡觉前也做一遍;脚有肿痛的患者每晚以同样的方式做脚部的水浴。最后,推荐大家去买两个有弹性的握力小球,经常握其锻炼,可以有效增加手部力量,但注意不要过度。
戴生明第二军医大学长海医院风湿免疫科 主任医师、教授、博士生导师(门诊时间:周二下午、周四上午)甲氨蝶呤,过去称为氨甲喋呤,根据其英文名称常被缩写为MTX。细心的患者在阅读该药品的说明书后会发现,甲氨蝶呤主治白血病和某些肿瘤。实际上,甲氨蝶呤还被广泛用于类风湿关节炎、顽固性银屑病、银屑病性关节炎、皮肌炎等免疫性疾病。甲氨蝶呤在国际上已被风湿病专家公认为是治疗类风湿关节炎最重要的药物。1947年科学家发现甲氨蝶呤可使儿童急性白血病缓解,随即被用于儿童白血病的治疗,1951年又发现甲氨蝶呤对类风湿关节炎也有效,在上世纪70年代很多西方的医生就在临床上试用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎,证实它不仅可以减轻患者的关节肿胀和疼痛,还可以减轻关节畸形的发生。因此,该药品被风湿病专家归类为“改变病情抗风湿药”,即“治本药”。因为本药品需要服用4-6周才起效,故又被称为“慢作用抗风湿药”。1988年美国食品与药品监督管理局(FDA)正式批准甲氨蝶呤可用于类风湿关节炎的治疗。随着该药品在全世界范围内的广泛应用,其疗效得到了广泛认同,在类风湿关节炎治疗中的地位也越来越重要。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂,主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸,从而使DNA合成所需的原料嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成受阻,进而抑制细胞的分裂与增殖。简言之,甲氨蝶呤与体内叶酸的作用相反,它可以抑制肿瘤细胞与免疫炎症细胞的生长与繁殖。这是它既可以治疗肿瘤也可以治疗免疫性疾病的基础。甲氨蝶呤如果每周只用小剂量的话,很少会产生严重的副作用。其常见的副作用有,口腔溃疡或口炎、胃部不适、恶心、食欲减退,以及肝脏转氨酶升高(肝功能损害)。偶尔出现骨髓抑制(血白细胞和血小板减少)、脱发、肺纤维化等。甲氨喋呤也会使男性精子数量减少,但是停药后就会恢复。甲氨喋呤不会影响生育能力,但是怀孕的妇女使用甲氨喋呤可能会导致新生儿缺陷。为了尽可能规避不良反应,服用甲氨蝶呤的患者应注意以下事项:1 排除不适合人群。在开始甲氨蝶呤治疗前,化验血常规、肝肾功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、妊娠试验等。肝肾功能不全者、慢性感染者、妊娠妇女等不宜服用。2 适量补充叶酸。在每周服用甲氨蝶呤(≥15mg)的第2日或第3日服用1片(5mg)叶酸,可以明显减少甲氨蝶呤诱发的口腔溃疡、肝转氨酶升高、胃肠不适等不良反应,且不降低甲氨蝶呤的疗效。但任何事情都是物极必反,如果每日服用叶酸将减少甲氨蝶呤的吸收、降低其血药浓度,则降低疗效。在门诊我也经常发现一些患者,因为每天服用叶酸1-2片(2.5-5mg)而降低了甲氨蝶呤的疗效,致病情一直得不到有效控制。如果每周服用甲氨蝶呤(≤10mg),则不推荐常规补充叶酸。3 口服改肌注。如果患者服用甲氨蝶呤片后,恶心反应严重,甚至呕吐,可改用甲氨蝶呤针剂,每周肌注1次(5-15mg)。4 禁止饮酒。因为酒精会增加甲氨蝶呤诱发肝脏损害的风险。5 合并用药遵医嘱。例如,磺胺类药物可能会引起甲氨蝶呤血清浓度的增高而导致毒性反应的出现。氨苯喋啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用,如与甲氨蝶呤同用可增加其毒副作用。因此服药期间,如需服用其他药物应咨询医生,以免不良反应的发生。6 适当避孕。因为可能导致胎儿畸形,需要停药三个月以上才可怀孕。7 禁止哺乳。哺乳期间不要服用甲氨喋呤,因为它会通过乳汁进入婴儿体内。8 定期化验。在开始服甲氨蝶呤的前3月至少每月化验血常规、肝功能、肾功能。长期服用时,至少每3月复查1次血常规、肝功能、肾功能。因为类风湿关节炎是一种顽症,对于大多数患者,单用一种药物难以控制病情,临床上常常以甲氨蝶呤为基础联合应用2-4种药物(包括消炎止痛药,甚至包括强的松)。对于类风湿关节炎患者而言,甲氨蝶呤确为一种良药,它虽然有许多不良反应,但只要使用规范,其好处远多于坏处。根据我们的使用经验,对绝大多数病人来说,甲氨蝶呤是安全有效的。此外,它还有一个优点,就是可以口服,而且价格是相当的便宜。甲氨蝶呤首次口服剂量常为5-10mg(每片的药量是2.5mg),每周1次(请注意,不是每日服用)。根据疗效和耐受性,可每2-4周增加2.5mg,最大剂量为15-25mg,每周1次。
随着我们的物质生活越来越好,痛风这个疾病越来越引起人们的重视。痛风是一种病因较为明确的疾病,它是由于体内、外各种原因导致人体内的尿酸升高,超出了人体可以承受的能力。我们正常人的身体里面可以产生尿酸,平时吃的这些肉、鱼、虾、鸡鸭等等, 尤其是啤酒、老火汤里等,到了身体里面,也会转化成尿酸。正常情况下,这些多余的尿酸就会通过我们的肾脏排泄出去。但是如果长时间,大量的尿酸过多,超出了肾脏的排泄功能的话,这些多出来的尿酸就会沉积在关节、血管、皮下组织、肾脏等地方,形成尿酸结晶,时间长了,我们在关节、皮肤表面就会看到一个个大小不等的肿块,这就是所谓的“痛风石”,有时这些痛风石表面还会出现破溃,流出一些黄白色、豆腐渣样的东西,这就是沉积在身体里的尿酸结晶。 痛风,不仅仅是血尿酸升高,还要有关节的红、肿、热、痛等症状,关节肿痛最早通常发生在足部的大脚趾,疼痛犹如刀割一样,关节表面皮肤发红、发烫,有时还会有发热,病人坐卧不宁、寝室难安,日常生活严重受影响。当疼痛难以忍受时,病人一般都会到医院就诊,医生会给予一些消炎止痛药物,如秋水仙碱、西乐葆、激素等对症治疗,并嘱咐患者等急性疼痛缓解后要规律服用降尿酸的药物,如苯溴马隆、别嘌醇、苯磺舒等。部分听话的病人会按照医生的嘱咐开始正规的降尿酸治疗,并定期复查血尿酸、肝肾功能等。 但是,并不是所有血尿酸升高的人都会出现关节的红肿热痛以及各种大小不等的痛风石,很多患者多次检查血尿酸都升高,甚至越来越高,但就是不发生关节肿痛等临床症状,医学上称之为高尿酸血症。在100个高尿酸血症的病人中,只有大约10个病人出现痛风的症状。高尿酸血症的患者常常因为没有关节肿痛,很多人就不把升高的血尿酸当一回事儿,认为关节不痛就没有问题,就不去医院诊治,也不控制饮食,这样好么?高尿酸真的不会对身体造成伤害么?在回答这些问题之前,我们首先要先了解身体里尿酸的代谢过程。前面提到过,尿酸是我们体内嘌呤代谢的产物,正常主要存在于血液里,属于一种代谢废物,它要通过血管运输到肾脏,再由肾脏排泄出去。而肾脏就像身体的一个带有筛孔的“过滤器”,把我们身体产生的不要的代谢废物“筛到”肾小管里,再通过肾小管、输尿管等管道,最终以尿液的形式排到身体外面。但是,如果血里的尿酸升高了,超出了肾脏可以承受的范围,多余的尿酸就会沉积在肾脏这个“过滤器”里,形成尿酸结晶甚至尿酸结石,堵塞“筛孔”,使其他的一些代谢物如水、各种离子、肌酐、尿素等也不能通过肾脏“滤”出体外。日积月累的,这些代谢废物就沉积在了我们的身体里,成为体内的“毒素”,损害我们的健康,像水和钠(就是我们每天吃的盐)这两种东西多了以后就可能会导致高血压的发生。另外,高尿酸也可能会破坏胰岛细胞功能,胰岛细胞是存在于我们身体的胰腺这个器官里的,这种细胞最主要的一个功能就是产生胰岛素(体内产生的唯一一种可以降低血糖的物质),调节体内的糖代谢,而当这种细胞功能被高尿酸破坏后,体内血糖就会升高而诱发糖尿病;血尿酸升高还是发生高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中等心血管事件的危险因素。所以,高尿酸血症对我们的身体是存在巨大的危害的,它不仅仅是沉积在关节,造成关节肿痛,它沉积在肾脏、血管等地方,可能会造成更大的伤害,只不过早期可能没有什么不适症状而已。但是,没有症状不代表没有损害,高尿酸对身体的伤害是一直在持续的。而且,这些代谢废物本身沉积在肾里,影响了肾的滤过排泄功能,造成肾功能不全,时间长了,甚至可能造成肾功能的衰竭。一旦肾功能衰竭,体内沉积的毒素更加排不出体外,最终只能靠血液透析或者腹膜透析来维持生命。血液透析室将血液抽出体外,经过血液透析机,模拟肾的“滤过”功能,清除血液中的代谢废物和杂质后,再将已净化的血液输送回体内,这样达到“清洁”我们的身体目的。这种血液透析的价格是比较昂贵的,一般根据患者病情,每周透析1~3次,每次几百到一千元不等,而肾衰竭的病人是需要终身透析的,这将是一笔巨大的经济负担。有些病人做腹膜透析,就是将透析的水(医学上称为腹膜透析液)打到肚子里面,因为打进去的腹膜透析液是干净的,放在肚子里面一段时间以后,身体里面的一些毒素就会慢慢的渗透到腹膜透析液,过一段时间,医生再将这些液体放出来。大家想想这些过程,就是那么不容易,对身体也有不少伤害,不到万不得已,医生是不会选择的。也有一部分人选择肾移植治疗,但是现在供肾非常困难,花费很大,而且有很多并发症。因此,我劝大家对于高尿酸血症,要引起重视,千万不要以为没有关节痛就掉以轻心。要保护好自己是“肾”。所以,长期血尿酸升高的患者如果出现了关节肿痛,虽然是坏事,但从另外一个方面来说,也是是“好事”,因为它是在向我们发出警示,提醒我们尿酸已经开始破坏关节了,我们要及时到医院正规检查,看看肾脏、代谢及心血管等方面有没有受到高尿酸的损害,并在专科医生的指导下进行规律的降尿酸治疗。而那些只有血尿酸升高没有临床症状的高尿酸血症患者则要更加注意加强高尿酸危害的相关筛查及治疗,不要被表面现象蒙蔽了双眼,不要认为只要关节不痛就“万事大吉”了,你的肾脏,你的胰岛,你的心血管等可能正在受着高尿酸的摧残,只是你还没有感觉到而已,而当你开始感觉到身体出现问题的时候,可能就已经晚了。无临床症状的高血酸血症就像一个“隐形杀手”,它潜伏在阴影里,在你看不见的地方慢慢蚕食着你的身体、你的健康。“明抢易挡,暗箭难防”。如果您有高尿酸血症话,您要注意了。
许多人有“患了AS结婚生小孩怕遗传”这个顾虑。我希望通过这篇短文,帮助大家拨开疑云,消除顾虑。1、AS虽然会遗传,但总体遗传几率不高。根据笔者所在地区的已有数据和大略统计,强直性脊柱炎遗传给下一代的机会大约为7%-10%左右,也就是说90%以上的子女不会被遗传。当然,这与下一代B27检验是否阳性关系十分密切,一旦子女B27呈现阳性,则遗传机会增加至12%-18%左右。一般情况下,父母其中一方患有强直性脊柱炎且B27为阳性,则他们的子女B27呈现阳性的机会是50%(因大部分B27基因为杂合子)。2、AS虽然受之父母的“遗传基因”有关,但也与后天因素有关(另文介绍)。好比艺术家,他们一生下来就有天赋,但也需要后天的培养方可成才。感染因素,不良卫生习惯,外伤,内分泌紊乱、代谢障碍、怀孕等,均可以协同诱发AS。众多的因素互相作用,较为肯定、值得重视的因素是感染,包括了泌尿道感染和肠道感染。泌尿系感染诱发的AS的患者中,部分人有前列腺炎,小部分会有肾脏损害。通过注意个人卫生保健,减少泌尿系感染和肠道感染,可以降低AS的发病,这也是可以切实做到的。3、万一孩子真的患病怎么办?我们有知识、有警惕,可以“早发现早治疗”。即使就当前条件,10年前我们跟踪一批复诊病人,至今致残率(理解为:明显影响工作、生活)不到5%。何况医学本身在进步,治疗方法在改进,国家医保政策在完善,未来完全可以得到更好的医疗,这是大势所趋。4、实际上,绝大多数慢性病,例如高血压、糖尿病、高血脂、中风、痛风,各种风湿病、甚至很多恶性肿瘤等,都会有遗传倾向(即后代比普通人更容易得病)。从这角度来讲,世界上的“完全健康、没有遗传病”的人是极少的。各种慢性疾病伴随着人类进化、发展,是人类社会的正常现象,AS只是非常普通的慢性病而已。个别严重者,主要也是因为没有及时发现、耽误治疗而已。5、不要盲信相信“基因决定论”。众所周知,B27和AS遗传有关,但B27也有很多类型(如B2701,B2702,B2703,等等),有的类型促使人体发病,有的类型却保护人体免于发病。除了B27基因外,人类至今还发现数百个基因/遗传位点可能和AS有关,但相关性不强,实用性低,至今未能实用。6、基因的遗传是随机的,目前科学无法控制,也无法通过某一项检查就直接预知“是否遗传”。但创造良好的有利环境,可以降低子女患AS的几率。即使小孩子发现患病了,完全可以早警惕、早发现、早治疗,展现出良好的精神风貌,实现正常的工作生活学习和圆满人生。本文系方霖楷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
复旦大学附属华东医院免疫风湿科 管剑龙不明原因发热太多了,该类问题很难回答,因为原因太多、复杂,所以,不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答,我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以,今天我给大家从专业角度简单介绍以下,仅供参考了解。一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上,体温在38℃以上的中、高热者,且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热(fever of known origin,FUO)。热型以弛张热及不规则热等为多见,其他包括稽留热、间歇热、波状热等,因疾病不同而异。二、发生机制正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散热过程,使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时,产热和散热点水平提高,但其外周温度调节机制,包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等,仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原,包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物,肿瘤,坏死物质,免疫反应等活化单核巨噬细胞系统,产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞,释放出花生四烯酸,促使前列腺素合成,导致外源性发热。三、常见病因不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种,依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。1. 感染性发热 各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热,而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一,而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染,感染部位及程度不一,发热特点各异。2. 非感染性发热 包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。四、伴随症状1. 长期发热伴寒战:见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。2. 长期发热伴关节痛:多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。3. 长期发热伴皮疹:可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still病、血清病等。4. 长期发热伴头痛、昏迷或惊厥:见于中枢神经系统感染,包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。5. 长期发热伴咳嗽、胸痛或气急:多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病,但也要考虑狼疮肺,系统性血管炎等风湿性疾病。6. 长期发热伴肝脾、淋巴结肿大:可见于血液病(白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等)、传染病(感染性单核细胞增多症、布氏杆菌病等)、恶性肿瘤及风湿性疾病(SLE、成人Still病等)。7. 长期发热伴出血现象:见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病等。8. 长期发热伴肌痛或肌无力:考虑多发性肌炎、混合性结缔组织病、风湿性多肌痛、甲亢性肌病等。五、鉴别要点 (一)感染相关性发热 感染中主要为结核病、风湿热、败血症、感染性心内膜炎等,其特点为发热可伴有寒战、畏寒,白细胞计数及中性粒细胞增高,病原及血清学检查可获阳性结果,抗生素治疗有效。1.伤寒 发病缓,发热呈梯形上升,4-6天后高热稽留,伴有表情淡漠、相对缓脉、腹胀、腹泻等症状。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮肤可见玫瑰疹,肝脾可轻度肿大。血白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失,血及骨髓等培养阳性,第三周可采集粪、尿培养。血清肥达氏反应“O”1:80以上、“H”1:160以上有诊断意义,病程中滴度递增者可确诊。2.结核病 起病隐袭,缓慢进展,多有午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、体重下降及月经失调等,主要症状之一可为长期发热,热型为驰张热型或不规则型,体温可高达成39C以上,但也可为微热。而在血行播散型肺结核的患者多有高热、寒战等症状。X线对早期诊断,确定病灶部位、性质、范围和决定治疗方案等有重要意义。结核菌素试验阳性是结核感染的表现,但诊断意义是相对的。痰中查到结核菌是诊断肺结核最可靠的方法,常用直接涂片抗酸染色法,24小时浓缩痰集菌、荧光显微镜检查和纤维支气管镜刷检、灌洗可提高检出率,病变处活检对支气管内膜结核有确诊价值。PCR-TB-DNA检测是诊断新途径。3.败血症 败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状,严重者发生感染性休克及迁徙性病灶,甚至多脏器功能受累或衰竭,病死率较高。临床表现可有寒战、高热,多呈驰张热,关节酸痛,皮疹,肝脾肿大等。外周血白细胞计数明显增多及核左移。血培养及骨髓培养为确诊依据。 (二)肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤,如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等,其发热特点为通常不伴寒战,常伴进行性消瘦、贫血,抗菌治疗无效。1.恶性淋巴瘤 以进行性无痛性淋巴结肿大最为典型,肝脾也常肿大,晚期有恶液质、发热及贫血。30%-50%以原因不明的持续发热或周期性发热为主要起病症状,发热后有体重减轻、盗汗、贫血及皮肤瘙痒等。随病情进展可有肝、脾、骨髓等淋巴结以外组织受累并产生相应症状。实验室检查可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸性粒细胞增多,血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶增高。骨髓穿刺可发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞。淋巴结活检可确诊本病。2.急性白血病 发病急,疲倦、乏力、发热、贫血、出血及骨痛等。症状亦可能较轻,但进行性加重。常有胸骨压痛,淋巴结、肝、脾肿大。可有皮肤、睾丸或其它部位白血病细胞浸润体征。发热为最常见症状之一,可能为感染引起,初起可仅有低热,如感染不能控制,可出现高热,也可表现为长期发热。根据外周血片和骨髓检查可区分不同类型白血病。3. 恶性组织细胞增生症 多数起病急骤,高热常为最早出现的症状。热型可为不规则热、弛张热、稽留热及间歇热等。临床表现主要有发热、衰竭、消瘦、贫血、肝脾肿大与出血倾向,少数出现黄疸、淋巴结肿大甚至意识障碍。实验室检查外周血大多呈全血细胞减少,偶可见到异常组织细胞。骨髓像检查是诊断本病的重要依据,可出现数量不等的异常组织细胞,由于骨髓受累非弥漫性,必要时可多部位穿刺检查。 (三)结缔组织病相关性发热 以系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性肌炎、韦格纳肉芽肿、成人斯蒂尔病等多见,其发热特点为好发于育龄期妇女,多系统受累,血清中常有自身抗体,抗均治疗无效,而非甾体抗炎药及糖皮质激素有效。1.系统性红斑狼疮 发热是系统性红斑狼疮常见的症状,在病程中约有80%的患者出现发热,多数为高热,体温可持续在39`C,也可为间歇性发热,少数患者出现低热。发热常为自限性,糖皮质激素可迅速退热,但SLE患者容易合并感染,出现发热时应常规检查有无感染。常伴有光过敏、蝶形红斑、脱发、雷诺现象、真皮血管炎、口腔溃疡、多关节痛、浅表淋巴结肿大;重要脏器损害有肾炎、心包炎、间质性肺炎、中枢神经受累、血液系统异常、消化道症状等。实验室检查的突出特点是血清多种自身抗体阳性,抗核抗体约95%阳性,抗ds-DNA抗体效价与病情活动有关,抗Sm抗体则为SLE标记性抗体;另外,还常有球蛋白增高、低蛋白血症、血沉增快、血清补体降低。2.结节性多动脉炎 是一种原因未明主要累及小和中肌性动脉的炎性疾病。临床表现呈多样性,急性或隐慝起病。常伴发热,发热可呈持续性或间歇性,体温可高达39℃以上,也可表现为低热。关节痛、肌炎及肌肉压痛可较突出,表现为弥漫性肌痛或下肢肌触痛,伴有网状青斑,单神经或多神经病变。半数病例有高血压,肾脏受累在80%以上。腹痛及恶心呕吐常见,心脏受累表现为心包炎、心肌炎和心律紊乱,冠状动脉炎可导致心肌梗塞。3.成人斯蒂尔病 突出临床表现为发热,几乎见于所有的患者(98%一100%)。发病初期,多为不明热(占不明热的5%)。通常是突然高热,一天一个高峰,偶尔两个高峰。以高热为主,体温多高于39℃,一般在午后或傍晚时达到高峰,体温持续3-4小时后无需处理自行出汗,在早晨体温降至正常。也有患者开始为中低热,2-4周后出现高热,部分患者体温不规则,在全天任何时候都可出现高热。热型以弛张热多见,也可为不规则热和稽留热等。每次发作历时1周至数周,少数持续数月。发热时常伴有多型性充血皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等,皮疹随体温的升降而出现或隐退。化验类风湿因子及抗核抗体阴性,血白细胞增高,中性粒细胞升高,急时相反应物(CRP、ESR)、血清铁蛋白显著。淋巴结活检呈反应性增生,骨髓细胞学示感染性骨髓象。4.风湿热 一般在发病前2-3周可有咽炎、扁桃体炎等短期发热的病史,2-5周后出现典型临床症状。发热一般都不太高且热型不规则,少数病人可见短期高热,但大多数为长期持续性低热,大约持续3一4周。风湿热起病多急骤,可出现多汗、贫血、体重减轻,游走性多关节炎,且常发生在大关节,伴红肿热痛。心脏炎为另一重要临床表现,可有心悸、气促,重者发生心力衰竭。环形红斑、皮下结节多发生于儿童,临床较少见,舞蹈症仅见于儿童。实验室检查可有ESR、CRP增高、ASO增高,咽拭子培养阳性。5.韦格纳肉芽肿 全身症状可有发热、乏力、体重下降、关节痛等,发热常见,有时是由鼻窦的细菌感染引起。典型的三联征指上呼吸道、肺及肾病变。呼吸道症状有鼻窦炎、鼻中隔穿孔、咳嗽、咯血、呼吸困难和呼吸衰竭等。肾脏病变出现蛋白尿、血尿,严重时伴高血压和肾病综合征,最终导致尿毒症。实验室检查可见血沉增快,中性粒细胞增多,RF阳性,血清免疫球蛋白增高,血清中出现抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA),为特异性抗体。病理活检示肉芽肿炎性改变。6.风湿性多肌痛 是中老年性病变,50岁以后多见,起病常甚突然,骨盆和肩带疼痛、僵硬并伴有发热、乏力、纳差和体重减轻,发热一般为低热,偶可达40`C,部分患者可以有盗汗。肌痛多为对称性分布,以上肢近端肌更为明显,常伴有局部压痛。患者几乎都有贫血和血沉加快,一般血沉大于50mm/h,CRP增快,可有白细胞及血小板下降,偶有ANA、RF阳性,补体正常。7.大动脉炎 是指主动脉及其分支的慢性进行性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞,少数病人出现动脉扩张或动脉瘤。可急性发作,有发热、肌痛、关节肿痛、体重减轻等,部分病人起病隐匿,直至血管狭窄、闭塞才出现症状。急性炎症期有轻度贫血、白细胞增高,血沉、CRP增快,丙种球蛋白升高。8.多发性肌炎/皮肌炎 是一个全身性疾病,病人可有晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、发热(中低度热,甚至高热)、关节疼痛、雷诺氏现象、肺弥漫性纤维化,伴发恶性肿瘤或其它结缔组织病。肌肉症状通常以四肢近端肢带肌、颈前屈肌最先受累。表现为对称性肌肉肿胀、疼痛、触痛,进行性肌无力。食道、咽、喉及胸肌受累时可产生声嘶,吞咽困难甚至呼吸困难。上眼睑淡紫色的水肿性红斑 (Heliotrope征),为本病特征性表现。血清肌酶升高,肌酸激酶(CK)及其同功酶升高常与病情活动相关、有助诊断。血清自身抗体中部分患者抗核抗体、抗PM-1抗体、抗Jo-1抗体呈阳性。肌电图有肌源性损害。肌肉活检是重要依据。9.类风湿关节炎 起病隐匿,在出现明显关节症状前都有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。近端指间关节、掌指关节、腕关节、足趾、膝、踝、肘等各关节受累多见,关节肿痛、压痛及僵硬,多呈对称性、持续性,但时轻时重。可出现类风湿皮下结节,胸膜炎、间质性肺炎或胸腔积液、浅表淋巴结肿大等关节外表现。70%患者IgM型RF阳性。C-反应蛋白、血沉是炎性反应指标,与RA病情密切相关。手部X线表现常作为RA病情分期的重要指标。10.血清病 主要有皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大等。皮疹主要为荨麻疹样风团,紫癜样皮疹或麻疹样皮疹等,常在注射部位首先发生。发热多渐起,最高至38-39℃,伴全身淋巴结程度不一的肿大,质软而稍压痛。部分病人有面部、眼睑及四肢末端浮肿,极少数可有喉头水肿。有的病人在发热的同时伴有腹痛、恶心、呕吐等表现。皮疹出现后2天左右还可有关节疼痛、肿胀,常累及多关节,呈对称性。11. 结节性红斑 是一种非感染性炎症性疾病,多见于青年女性,以触痛性红斑性小结为特征,是皮下组织血管的超敏反应。早期常有发热、畏寒、周身不适及多关节痛。
1. 坚持两个“五项基本原则”:即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱,要充分休息,要精神愉快,要合理饮食,要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药,不要过度劳累,不要阳光曝晒,不要道听途说,不要突然停药”。2.有良好的养病和治病环境:凡是病情长期稳定的患者,都有一个良好的养病和治病的环境。对于已婚的病人,有一个体贴的丈夫,有一个温馨的家庭,才是维持病情稳定的根本保证。3.要休息和适当活动:休息对于活动期的狼疮很重要,一次严重的发作往往要休息数月之久才能缓慢恢复正常活动,患者出院后的前几周干家务(尤其是重家务)要有家人的帮助。有工作的患者出院后,头几周也需半休,然后才能正式走上工作岗位。晚上的睡眠时间应保证8-10小时,每天应安排早休和午休或是小睡一会。午睡也是人体生物钟的需要。病情缓解期可适当活动和锻炼,增强体质,防止长期用激素引起的体重增加、骨质疏松和肌肉疾病等,但所进行的活动应以事后不感到疲劳为度。4.对疾病的态度:预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱;加强自己对本病的认识,树立对生活的信心。有人自得病后悲观失望,有人则满不在乎,有人不愿服用激素,有人偏听偏信,寻找“秘方良药”,错误地认为花钱越多治疗效果越好。应在“战略上藐视疾病,在战术上重视疾病”,保持心情愉快,少生闷气,心胸开阔,不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大,情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动,但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生,一定要到正规医院接受治疗。5.避免使疾病加重的诱因,如感染、妊娠期间或产后、手术、突然停用或快速减激素,或过度劳累,太阳照晒等等。如出现下列情况,要考虑疾病复发,并及时到医院就诊:①原因不明的发热,即发热不能用感冒,咽部、肺部和泌尿系感染等解释;⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹;③再次发生关节肿痛;④明显脱发,排除激素所致;⑤口和鼻的新鲜溃疡;⑥出现胸水或心包积液,⑦蛋白尿增多;⑧白细胞或血小板减少或贫血明显;⑨出现神经系统症状,如头痛、呕吐、抽搐;⑩抗双链DNA抗体滴度增高;⑩血沉增快,为50毫米/小时以上;⑩补体下降,尤其补体C3下降。6.预防感染:长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降,易合并感染,而使病情复发或加重,平时应注意:尽量避免到人多的公共场所;稳定期患者可进行预防接种(活动期病人不宜进行),如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等(但有报道个别患者接种后病情复发)。平时要勤于嗽口,嗽口的方法要正确,定期更换牙刷,尤其是不能全家人共用一把牙刷。平时要勤洗外阴,可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗,勤换内裤,内裤经常在阳光下照射消毒。避免感冒,不吃不卫生的食物。出现各种感染(如呼吸道、肠道、泌尿道感染)时,应及时就医治疗。选择治疗药物时,应尽量少用对肾有损害的药物,因狼疮最常累及肾脏。7.避免化妆:面部有明显红斑的病人,可短期局部涂抹含有激素的氢化考的松冷霜,但不能用化妆品涂抹,因某些化妆品含有化学试剂,尤其是带芳香胺的化学物质,会使皮疹加重,或透发狼疮。也不要染发、纹眉或硅胶隆胸,虽然不能肯定地说,染发或纹眉能肯定地诱发狼疮,但至少有相当一部分病人在得病前不长的时间内有过染发、纹眉或隆胸。8.避免阳光照射:可加重皮肤及内脏损害。不论有无皮疹,狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。有过皮疹和/光过敏者更应避免在强烈阳光下长期照射(如海滩浴场游泳或日光浴等),更不能在紫外线直接照射下工作。在夏日户外作业时应戴草帽,打伞,穿长袖衣服和使用防晒霜。9.日常饮食:病情较轻的狼疮病人的饮食一般无特殊要求,只要无食物过敏,通常无需禁忌。但要注意以下几点:①尽可能避免可诱发狼疮的食物:如含补骨脂素的芹菜和无花果,含联胺基团的蘑菇和烟熏食物,含L—刀豆素的苜蓿类种子和豆荚等。这些食物有加强光过敏的作用。另外,磺胺类和四环素类药也有此类作用,应尽量避免。②为预防因长期服用皮质激素可能导致的副作用而应注意的问题见另一篇博客《风湿免疫病患者的日常注意事项》。③根据脏器的受累严重程度注意饮食:如疾病已处在晚期,有肾功能衰竭者,应控制蛋白质的摄入,减少尿素氮和肌酐的产生;如血钾升高者不能进食含钾高的食物。浮肿明显且尿量少的患者在控制饮食的基础上,可用干西瓜皮40克与鲜茅根60克一起煎汤,分3次吃,对消除水肿和小便通畅有益。有胃肠道受累的病人多有腹胀腹痛,这时需控制能使肠道气体产生增多的巧克力或牛奶。有血液系统受累如血小板减少性紫癜患者可在做菜时放一些芝麻油(香油),有促进凝血作用,黑芝麻还对胆固醇升高和高血压有益。④有无并发症来注意饮食:如并发结核感染而服用异烟肼(雷米封)的患者,应控制吃鱼,因鱼肉中含有较多的组氨酸,组氨酸可转化为易使人产生过敏反应的组织胺,迅速清除组织胺依赖于单胺氧化酶的氧化,而异烟肼是一种单胺氧化酶的抑制剂,单胺氧化酶和合成受抑后,机体的组织胺堆积而产生过敏反应。这种情况只有在停药后2周后才逐渐消失。
解放军总医院(301医院)风湿科在诊治强直性脊柱炎类疾病方面在国内一直享有盛誉,每天从全国各地赶来为求确诊以及治疗良策的强直性脊柱炎类疾病或疑似此类疾病患者众多。然而,近几年发现:相当多在其他医院诊断为强直性脊柱炎类疾病的腰背痛朋友,都不是真正的强直性脊柱炎或相关疾病。这些朋友所共有的一个症状几乎都是“腰背痛”,而且都做过HLA-B27检测以及骶髂关节CT或核磁共振检查而在当地“确诊”,他们的骶髂关节检查一般都显示病变“不太严重”,常被诊断为强直性脊柱炎的早期,即:血清阴性脊柱关节病或未分化型脊柱关节病。不过,我们发现,很多这些朋友得的根本就不是这类疾病,更谈不上是强直性脊柱炎。为何这么说呢?他们的腰背痛又是什么病引起的呢?下面为您一一道来。目前在国内,以至于国外,有一种发生率很高的情况特别容易被风湿科医生误诊为强直性脊柱炎类疾病,即:焦虑抑郁引发的腰背和身体疼痛。乍一听来,很多朋友都不理解,“焦虑抑郁是心理问题,怎么会和腰背痛扯上关系呢?而且我也没有多么抑郁呀,也没不想活呀”。实际上,因为社会竞争和生存压力,焦虑或抑郁在现代社会中发生率很高,近年在北京地区的研究显示抑郁障碍的终生患病率可达6.87%。焦虑抑郁在生活中很常见,人们常说的神经衰弱、植物神经功能失调其实就是一种焦虑抑郁,这些朋友常常有失眠、头痛、头晕、耳鸣、胸闷、食欲减退、腹痛、疲乏、郁闷、烦躁等多种表现,特别是它可以导致大脑中对疼痛的感觉过度敏感,普通人出现脊柱、关节等轻度的外伤或劳损可能感觉轻微疼痛,而这些情况如果发生在此类朋友身上可能就感觉非常疼痛,而且往往还伴有局部酸胀、无力、怕凉、麻木以及自觉关节活动有响声等异常感觉。这些朋友在有些医生诊断或怀疑诊断为强直性脊柱炎等疾病后,往往惶恐不安,整天在互联网上搜索相关知识,看到一些有关于强直性脊柱炎将来容易残疾等内容后,越来越担心忧虑,疼痛的感觉也越来越重,而且在误诊之前疼痛一般并不严重,而在被误诊之后,因为焦虑抑郁的心理因素,疼痛常感觉更重。在错误地接受一些针对强直性脊柱炎的治疗后,疼痛往往不能得到缓解,导致他们深陷焦虑抑郁中无法自拔。导致医生把此类腰背痛误诊的原因是多方面的,下面我来谈一下其中的三个主要原因。1首要原因是目前国内多数风湿医生尚不知道“焦虑抑郁可以引发疼痛”这些医生面对这些腰背痛朋友往往仅仅想到强直性脊柱炎和脊柱关节病等相关疾病,特别是在患者朋友经过骨科大夫排除了椎间盘突出、椎管狭窄等严重骨科疾病后,这些风湿大夫往往在找不到合理腰背痛原因的情况下将其诊断为强直性脊柱炎、脊柱关节炎或血清阴性脊柱关节病等。而且,此类腰背痛患者因为焦虑抑郁往往存在睡眠障碍,夜间在失眠时往往会觉得腰背痛更加厉害,容易被误判为“炎性腰背痛”,这也是该类腰背痛被误诊为强直性脊柱炎类疾病的一个重要原因。2其次,对HLA-B27基因阳性的错误解释也是导致此类腰背痛误诊的常见原因上述腰背痛患者往往因为存在HLA-B27阳性才被诊断或怀疑诊断为强直性脊柱炎类疾病,但腰背痛合并HLA-B27阳性就一定是强直性脊柱炎类疾病吗?答案是否定的。因为HLA-B27阳性的人群中仅有2%-10%患强直性脊柱炎类疾病,还有多数人尽管HLA-B27阳性而不患病。HLA-B27阳性仅仅能够为诊断强直性脊柱炎增添一个砝码,而不是决定性的。并且还有一些强直性脊柱炎患者的HLA-B27是阴性的。3最后,对骶髂关节影像的误读是导致此类误诊的另一个常见原因诊断强直性脊柱炎很重要的是要看骶髂关节是否有炎症,而如何判断其是否有炎症主要通过影像学检查,也就是X线、CT或核磁共振(MRI)。正常的骶髂关节结构也可能存在轻微的模糊和硬化等,尤其是随着年龄的增加骶髂关节出现退行性病变,因此判断一个骶髂关节是否存在“炎症”并非很简单。由于担心漏诊,国内的放射科读片医生普遍存在“过度报告”的问题,也就是很多没有临床意义的轻微的可疑异常被写到报告上,被描述为或轻微异常或明确炎症。骶髂关节的MRI的正确读片确实需要很强的核磁知识基础以及较多强直性脊柱炎的临床经验,一些自己本身不太会看CT或MRI的风湿科医生只能把放射科的报告作为诊断依据,这就导致了国内很多骶髂关节影像被错误的解读,本来不算什么问题的轻微异常被解读为“骶髂关节炎症”,被作为诊断强直性脊柱炎的重要依据,从而导致了误诊。因此,一个腰背痛患者是否真的是强直性脊柱炎类疾病,要强调是否存在“炎症”的实质,即:明显的关节肿痛和肌腱附着点肿痛;骶髂关节、脊柱影像学明确显示炎症存在;炎症标志物C反应蛋白或血沉升高。在不存在上述明确的“炎症”证据时,您的腰背痛真的可能不是强直性脊柱炎,而如果您存在一定程度的焦虑或抑郁,则可能由医学心理科或心身医学科医生诊治更为合适。本文系梁东风医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。